La osteonecrosis también conocida como necrosis avascular es la muerte del tejido óseo debido a una falta de irrigación sanguínea. Si bien esta enfermedad puede afectar a cualquier persona, el Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel de Estados Unidos (NIAMS, por sus siglas en inglés) indica que es más frecuente en personas de 30 y 50 años de edad. Asimismo, existen diversos factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de presentar osteonecrosis como lesiones en huesos o articulaciones, uso prolongado y en dosis altas de medicamentos como corticosteroides, consumo excesivo de alcohol y tabaco y ciertas afecciones y tratamientos médicos; no obstante la osteonecrosis también puede afectar a personas sin ninguno de estos riesgos.
De acuerdo a la American Academy of Orthopaedic Surgeons la cadera es la articulación más afectada seguida de la rodilla y el hombro. Cuando existe una osteonecrosis, se pueden producir fracturas de los huesos y colapsos de la articulación.
Síntomas y tipos de osteonecrosis
En las primeras etapas de la enfermedad, los síntomas son casi imperceptibles pero a medida que esta empeora, los pacientes pueden sentir dolor, incluso en reposo, en las articulaciones afectadas. Con el tiempo las articulaciones pueden perder amplitud de movimiento, confundiéndose con una osteoartrosis.
La literatura indica que en la mayoría de los casos la etiología de esta enfermedad es desconocida y sólo puede identificarse una causa probable ya sea traumática, por una fractura o dislocación, por ejemplo, o no traumática, debido a enfermedad de Cushing, diabetes mellitus, displasias, etc.
Presentación de un caso clínico de una osteonecrosis no traumática
Aunque la cadera, particularmente la cabeza femoral, es la localización más frecuente de la osteonecrosis, esta enfermedad también puede presentarse en regiones menos habituales. Jacob M. McLeod y su equipo de trabajo describen un caso de osteonecrosis bilateral de las tibias distales a nivel de la unión diafisaria-metafisaria, una presentación poco frecuente que permitió explorar un abordaje quirúrgico para el manejo del defecto óseo.
Una paciente femenina de 59 años acudió por un dolor en el pie y tobillo derecho con aproximadamente un año de evolución. La paciente negó traumatismos previos y describió el dolor como agudo, persistente, con una intensidad de 8/10 en la escala análoga visual y que aumentaba al estar de pie o mientras caminaba.
Dentro de los antecedentes relevantes indicó colitis ulcerativa aproximadamente 20 años antes, donde durante la fase aguda de la enfermedad había recibido altas dosis de corticosteroides. Al revisar estudios posteriores de resonancia magnética se identificaron lesiones compatibles con osteonecrosis en ambas tibias distales además de lesiones en el calcáneo izquierdo y húmero derecho. Se realizó una tomografía computarizada para planificar el tratamiento quirúrgico y descartar fracturas patológicas.
B) Recolocación de la ventana cortical en su posición original
Abordaje quirúrgico y uso de GENEX
El procedimiento inicial consistió en una artroscopia de tobillo en donde se identificó sinovitis y un defecto osteocondral de aproximadamente 5mm de diámetro en la región lateral del tobillo.
Posteriormente se realizó un abordaje en la tibia distal y se creó una ventana cortical de aproximadamente 3 x2 cm para acceder a la lesión. El tejido necrótico fue retirado mediante curetaje dejando un defecto óseo de aproximadamente 10 cm³. Las muestras fueron enviadas para cultivo y examen histopatológico donde posteriormente se confirmó la presencia de osteonecrosis, descartando infección.
Una vez retirado el tejido necrótico, se rellenó el defecto óseo con una combinación de sustituto de crecimiento óseo con células madre y un injerto óseo sintético catalizador de la consolidación ósea (GENEX). Posteriormente la ventana cortical fue colocada nuevamente en su posición y asegurada con una placa de malla que funcionó como soporte estructural.
Hallazgos clave y conclusiones
Durante las primeras siete semanas posteriores a la cirugía la paciente permaneció de pie sin apoyo e inició de forma gradual la carga de peso y rehabilitación. A las nueve semanas las radiografías y la tomografía computarizada mostraron una excelente consolidación del defecto con formación de hueso sano y fuerte.
A las once semanas la paciente comenzó con actividad física ligera y regresó a sus actividades laborales. A las dieciséis semanas fue dada de alta con mínima inflamación y dolor. Como parte de las indicaciones se recomendó seguir con la fisioterapia para mejorar el rango de movimiento del tobillo.
En el seguimiento a los veinticuatro meses postoperatorios la paciente reportó una evolución favorable, sin dolor en la pierna o tobillo. Del mismo modo, los estudios de imagen mostraron una adecuada incorporación de los materiales utilizados para el relleno del defecto óseo, sin alteraciones en la fijación.
Este caso muestra cómo la integración de GENEX en el abordaje quirúrgico de un defecto óseo secundario a una osteonecrosis no traumática de la tibia distal puede contribuir al proceso de reconstrucción ósea, favoreciendo la incorporación de nuevo tejido óseo y la recuperación funcional de la paciente.
Lee el caso completo aquí: McLeod, J. M., Ng, A., Kruse, D. L., & Stone, P. A. (2016). Nontraumatic Osteonecrosis of the Distal Tibia: A Case Presentation and Review of the Literature. The Journal Of Foot & Ankle Surgery, 56(1), 158-166. https://doi.org/10.1053/j.jfas.2016.04.001
